<!DOCTYPE html
    PUBLIC "-//W3C//DTD XHTML 1.0 Transitional//EN" "http://www.w3.org/TR/xhtml1/DTD/xhtml1-transitional.dtd">
<html lang="es" xml:lang="es" xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">

<head>
    <META HTTP-EQUIV="Content-type" CONTENT="text/html; charset=UTF-8">
    <title>Bienvenido</title>
    <meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8" />
    <meta name="robots" content="noindex" />
    <meta name="viewport" content="width=device-width, initial-scale=1" />
    <meta name="title" content="Cotizador Seguro de Automóviles SURA">
    <meta name="description"
        content="Cotiza ahora nuestro seguro de autos que ampara los posibles daños o pérdidas a las que estés expuesto, así como daños a bienes de terceros.">
    <meta name="keywords"
        content="cotizador seguro de autos, seguro de autos, seguro de automóvil, cotizar seguro vehiculo, seguro todo riesgo carro, seguros para carros">
    <meta name="robots" content="index, follow">
    <meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8">
    <meta name="language" content="Spanish">
</head>

<body>
    <link href="https://app2.salesmanago.pl/libs/landingpages.css?4" rel="stylesheet" />
    <script src="https://app2.salesmanago.pl/libs/jquery-1.11.1.min.js" type="text/javascript"></script>
    <link href="https://app2.salesmanago.pl/libs/unify/plugins/bootstrap/css/bootstrap.css" rel="stylesheet" />
    <link href="https://app2.salesmanago.pl/dynamic/smbootstrap_1200.css?1" rel="stylesheet" />
    <script src="https://app2.salesmanago.pl/libs/unify/plugins/bootstrap/js/bootstrap.min.js"
        type="text/javascript"></script>
    <link rel="stylesheet" href="https://www.w3schools.com/w3css/4/w3.css" />
    <div class="page-body" align="center" style="background: #ffffff; min-height: 100px;">
        <div class="container" style="background-color: #ffffff; max-width: 1200px;">
            <div class="row" style="background-color: rgba(0, 0, 0, 0);">
                <div class="col-md-12 column" align="center">
                    <div>
                        <div align="center" style="width: 100%;">
                            <a>
                                <img class="img-responsive"
                                    src="https://s3-eu-west-1.amazonaws.com/salesmanagoimg/crtfowrhssvbbdbe/731l894rjpvboat4/uxrjhljq0on38beh.jpg"
                                    alt="Cotizador seguro de autos" width="NaN" style="width: 100%; margin: 0px;" />
                            </a>
                        </div>
                    </div>
                    <div>
                        <p style="height: 50px; min-height: 50px; width: auto; margin: 0px; padding: 0px;">&nbsp;</p>
                    </div>
                    <div>
                        <div style="position: relative;">
                            <h1 style="color: #004600;"><strong>Cotizador Seguro de Autos</strong></h1>
                            <br>
                            <p style="text-align: center; width: auto;">
                                <label style="font-size: 18px;">
                                    <strong>
                                        <label style="color: #004600;">
                                            Algunos beneficios del Seguro de
                                            Autom&oacute;viles
                                            que te pueden interesar
                                        </label>
                                    </strong>
                                </label>
                            </p>
                        </div>
                    </div>
                    <div>
                        <p style="height: 30px; min-height: 30px; width: auto; margin: 0px; padding: 0px;">&nbsp;</p>
                    </div>
                </div>
            </div>
            <div align="left" class="row">
                <style>
                    @media only screen and (max-width: 1199px) {
                        .desk {
                            display: none;
                        }
                    }

                    @media only screen and (min-width: 1200px) {
                        .mobile {
                            display: none;
                        }
                    }
                </style>
                <div class="row mobile" style="background-color: rgba(0, 0, 0, 0);">
                    <div class="row">
                        <div class="col-lg-1"></div>
                        <div class="col-lg-10">
                            <div class="col-lg-12" align="center">
                                <img
                                    src="https://s3-eu-west-1.amazonaws.com/salesmanagoimg/crtfowrhssvbbdbe/731l894rjpvboat4/vgf4hh8e7kgta4y4.png" />
                                <br /><label>Asistencia de Viaje</label>
                                <p>&nbsp;</p>
                                <img
                                    src="https://s3-eu-west-1.amazonaws.com/salesmanagoimg/crtfowrhssvbbdbe/731l894rjpvboat4/51lnivcyjmbbuxwo.png" />
                                <br /><label>Conductor Elegido</label>
                                <p>&nbsp;</p>
                                <img
                                    src="https://s3-eu-west-1.amazonaws.com/salesmanagoimg/crtfowrhssvbbdbe/731l894rjpvboat4/2udg12rvl4qiwtus.png" />
                                <br /><label>Responsabilidad Civil Extracontractual</label>
                                <p>&nbsp;</p>

                                <img
                                    src="https://s3-eu-west-1.amazonaws.com/salesmanagoimg/crtfowrhssvbbdbe/731l894rjpvboat4/aqdma917sqyry43i.png" />
                                <br /><label>Servicio de Grúa</label>
                                <p>&nbsp;</p>
                                <img
                                    src="https://s3-eu-west-1.amazonaws.com/salesmanagoimg/crtfowrhssvbbdbe/731l894rjpvboat4/ooozusofu4gw0jc7.png" />
                                <br /><label>Vehículo de Reemplazo</label>
                                <p>&nbsp;</p>
                                <img
                                    src="https://s3-eu-west-1.amazonaws.com/salesmanagoimg/crtfowrhssvbbdbe/731l894rjpvboat4/9bjppfjlcs34friz.png" />
                                <br /><label>Asistencia Jurídica</label>
                            </div>
                        </div>
                        <div class="col-lg-1"></div>
                    </div>
                </div>
                <div class="row desk" style="background-color: rgba(0, 0, 0, 0);">
                    <div class="row">
                        <div class="col-md-1"></div>
                        <div class="col-md-10">
                            <div class="col-lg-4" align="left">
                                <img
                                    src="https://s3-eu-west-1.amazonaws.com/salesmanagoimg/crtfowrhssvbbdbe/731l894rjpvboat4/vgf4hh8e7kgta4y4.png" />
                                <label>Asistencia de Viaje</label>
                            </div>
                            <div class="col-md-4" align="left">
                                <img
                                    src="https://s3-eu-west-1.amazonaws.com/salesmanagoimg/crtfowrhssvbbdbe/731l894rjpvboat4/51lnivcyjmbbuxwo.png" />
                                <label>Conductor Elegido</label>
                            </div>
                            <div class="col-md-4" align="left">
                                <img
                                    src="https://s3-eu-west-1.amazonaws.com/salesmanagoimg/crtfowrhssvbbdbe/731l894rjpvboat4/2udg12rvl4qiwtus.png" />
                                <label>Responsabilidad Civil <br> Extracontractual</label>
                            </div>
                        </div>
                        <div class="col-md-1"></div>
                    </div>
                    <p>&nbsp;</p>
                    <div class="row">
                        <div class="col-md-1"></div>
                        <div class="col-md-10">
                            <div class="col-md-4" align="left">
                                <img
                                    src="https://s3-eu-west-1.amazonaws.com/salesmanagoimg/crtfowrhssvbbdbe/731l894rjpvboat4/aqdma917sqyry43i.png" />
                                <label>Servicio de Grúa</label>
                            </div>
                            <div class="col-md-4" align="left">
                                <img
                                    src="https://s3-eu-west-1.amazonaws.com/salesmanagoimg/crtfowrhssvbbdbe/731l894rjpvboat4/ooozusofu4gw0jc7.png" />
                                <label>Vehículo de Reemplazo</label>
                            </div>
                            <div class="col-md-4" align="left">
                                <img
                                    src="https://s3-eu-west-1.amazonaws.com/salesmanagoimg/crtfowrhssvbbdbe/731l894rjpvboat4/9bjppfjlcs34friz.png" />
                                <label>Asistencia Jurídica</label>
                            </div>
                        </div>
                        <div class="col-md-1"></div>
                    </div>
                </div>
            </div>
            <div class="row" style="background-color: rgba(0, 0, 0, 0);">
                <div class="col-md-12 column" align="center">
                    <div>
                        <p style="height: 30px; min-height: 30px; width: auto; margin: 0px; padding: 0px;">&nbsp;</p>
                    </div>
                </div>
            </div>
            <div class="row" style="background-color: rgba(0, 0, 0, 0);">
                <div class="col-md-12 column" align="center">
                    <div align="center">
                        <div class="button-inline" align="center">
                            <div class="w3-container">
                                <button onclick="document.getElementById('id03').style.display='block'"
                                    class="w3-button w3-#004600"
                                    style="border: none; border-radius: 0px; width: 300px; background-color: #004600; text-align: center; height: 40px; position: relative;">
                                    <p style="color: white"><strong>Conoce m&aacute;s</strong></p>
                                </button>

                                <div id="id03" class="w3-modal">
                                    <div class="w3-modal-content w3-card-4">
                                        <header class="w3-container">
                                            <label onclick="document.getElementById('id03').style.display='none'"
                                                class="w3-button w3-xlarge w3-display-topright">&times;</label>
                                        </header>
                                        <div class="w3-bar w3-border-bottom">
                                            <button class="tablink w3-bar-item w3-button" style="display: none;"
                                                onclick="openCity(event, 'popup2')">
                                                popup2
                                            </button>
                                        </div>
                                        <div id="popup2" class="w3-container city">
                                            <center>
                                                <img
                                                    src="https://s3-eu-west-1.amazonaws.com/salesmanagoimg/crtfowrhssvbbdbe/kl2zsmbwzvsvver5/chwy2id97271lrlr.png" />
                                            </center>
                                            <div>
                                                <div>
                                                    <div class="col-md-6">
                                                        <br /><br />
                                                        <img
                                                            src="https://s3-eu-west-1.amazonaws.com/salesmanagoimg/crtfowrhssvbbdbe/k5m7bhkkdbm4wzs2/51ap9tm98wq9g2vl.png" />
                                                        <br /><br /><br /><br />
                                                        <img
                                                            src="https://s3-eu-west-1.amazonaws.com/salesmanagoimg/crtfowrhssvbbdbe/k5m7bhkkdbm4wzs2/5gi6op3t1d9oooe8.png" />
                                                        <br /><br /><br /><br />
                                                        <img
                                                            src="https://s3-eu-west-1.amazonaws.com/salesmanagoimg/crtfowrhssvbbdbe/k5m7bhkkdbm4wzs2/w8hkd2p4gawtup43.png" />
                                                        <br /><br /><br /><br />
                                                        <img
                                                            src="https://s3-eu-west-1.amazonaws.com/salesmanagoimg/crtfowrhssvbbdbe/k5m7bhkkdbm4wzs2/m7rjhcz6ghh61sb0.png" />
                                                        <br /><br /><br /><br />
                                                        <img
                                                            src="https://s3-eu-west-1.amazonaws.com/salesmanagoimg/crtfowrhssvbbdbe/k5m7bhkkdbm4wzs2/s7khg7v49v8synqo.png" />
                                                        <br /><br /><br /><br />
                                                        <img
                                                            src="https://s3-eu-west-1.amazonaws.com/salesmanagoimg/crtfowrhssvbbdbe/k5m7bhkkdbm4wzs2/zwdctrdnp0hrv4rm.png" />
                                                        <br /><br /><br /><br />
                                                        <img
                                                            src="https://s3-eu-west-1.amazonaws.com/salesmanagoimg/crtfowrhssvbbdbe/k5m7bhkkdbm4wzs2/li6t41pb4wyf3040.png" />
                                                        <br /><br /><br /><br />
                                                        <img
                                                            src="https://s3-eu-west-1.amazonaws.com/salesmanagoimg/crtfowrhssvbbdbe/k5m7bhkkdbm4wzs2/w57edepg3irvjjiy.png" />
                                                        <br /><br /><br /><br /><br /><br />
                                                        <img
                                                            src="https://s3-eu-west-1.amazonaws.com/salesmanagoimg/crtfowrhssvbbdbe/k5m7bhkkdbm4wzs2/dr8w0011l99yo79x.png" />
                                                        <br /><br /><br /><br /><br />
                                                        <img
                                                            src="https://s3-eu-west-1.amazonaws.com/salesmanagoimg/crtfowrhssvbbdbe/k5m7bhkkdbm4wzs2/tvlymvdes2lttudd.png" />
                                                    </div>
                                                    <div class="col-md-6">
                                                        <br /><br />
                                                        <p align="left">
                                                            Ampara los daños materiales y/o lesiones
                                                            personales ocasionados a terceros por siniestros
                                                            presentados durante la vigencia de la póliza
                                                        </p>
                                                        <br />
                                                        <p align="left">
                                                            Se considerará la destrucción total del vehículo
                                                            por daños e igualmente cuando el costo
                                                            de reparación que incluye repuestos,
                                                            mano de obra e impuestos supera el 75% del valor comercial
                                                            de vehículo.
                                                        </p>
                                                        <br />
                                                        <p align="left">
                                                            Si en caso de un siniestro el vehículo sufre
                                                            daños donde la reparación que incluye
                                                            repuestos, mano de obra e impuestos es
                                                            menor al 75% del valor comercial del vehículo.
                                                        </p>
                                                        <br />
                                                        <p align="left">
                                                            Mediante esta cobertura se cubre al asegurado
                                                            contra la desaparición del vehículo por el
                                                            delito del hurto.
                                                        </p>
                                                        <br />
                                                        <br />
                                                        <p align="left">
                                                            Cobertura que ampara los incidentes (como
                                                            servicio de grúa, conductor elegido, carro
                                                            taller, pérdida de llaves y asistencia jurídica)
                                                            que pueda sufrir su vehículo por avería o accidente.
                                                        </p>
                                                        <br />
                                                        <br />
                                                        <p align="left">
                                                            Protege al asegurado contra la desaparición por
                                                            hurto de los accesorios o partes del
                                                            vehículo.
                                                        </p>
                                                        <br />
                                                        <br />
                                                        <p align="left">
                                                            Daños y pérdidas sufridos al vehículo causado
                                                            por movimientos telúricos de la naturaleza
                                                            o eventos de la naturaleza descritos en la póliza.
                                                        </p>
                                                        <br />
                                                        <p align="left">
                                                            Cubrirá aquellos eventos en los cuales el
                                                            conductor autorizado del vehículo asegurado al
                                                            momento de un accidente haya desatendido
                                                            las normas y señales reglamentarias de tránsito, cuando se
                                                            encuentre conduciendo en bajo
                                                            efecto de bebidas embriagantes,
                                                            drogas heroicas o alucinógenas y si el conductor se
                                                            encuentra conduciendo con la licencia
                                                            vencida.
                                                        </p>
                                                        <br />
                                                        <p align="left">
                                                            Esta cobertura cubre únicamente al conductor del
                                                            vehículo en caso de muerte de acuerdo al
                                                            valor estipulado en la carátula de la póliza.
                                                        </p>
                                                        <br />
                                                        <p align="left">
                                                            Esta cobertura cubre los costos de abogado que
                                                            requiera el asegurado y/o conductor
                                                            autorizado para afrontar un proceso
                                                            jurídico penal o civil que se inicie en su contra como
                                                            consecuencia directa de un
                                                            accidente de tránsito cubierto por la póliza y
                                                            ocurrido durante la vigencia de la póliza.
                                                        </p>
                                                        <br /><br /><br />
                                                    </div>
                                                </div>
                                            </div>
                                        </div>
                                    </div>
                                </div>
                            </div>
                        </div>
                        <div class="row" style="background-color: rgba(0, 0, 0, 0);">
                            <div class="col-md-12 column" align="center">
                                <div>
                                    <p style="height: 50px; min-height: 50px; width: auto; margin: 0px; padding: 0px;">
                                        &nbsp;
                                    </p>
                                </div>
                            </div>
                        </div>
                        <div>
                            <p style="height: 15px; min-height: 15px; width: auto; margin: 0px; padding: 0px;">
                                &nbsp;
                            </p>
                        </div>
                        <div>
                            <p style="height: 15px; min-height: 15px; width: auto; margin: 0px; padding: 0px;">
                                &nbsp;
                            </p>
                        </div>
                        <div>
                            <p style="height: 15px; min-height: 15px; width: auto; margin: 0px; padding: 0px;">
                                &nbsp;
                            </p>
                        </div>
                        <div class="row" style="background-color: rgba(0, 0, 0, 0);">
                            <div class="col-md-12 column" align="center">
                                <div>
                                </div>
                                <div>
                                    <div style="position: relative;">
                                        <p style="text-align: center; width: auto;">
                                            <label style="color: #004600;">
                                                <strong>
                                                    <label style="font-size: 24px;">
                                                        Registra
                                                        tus
                                                        datos
                                                    </label>
                                                </strong>
                                            </label><br /><label style="font-size: 16px; color: #707070;">
                                                Esta solicitud de cotizacion
                                                solo aplica
                                                para veh&iacute;culos livianos en modelos del 2014 en
                                                adelante.<br /><strong>
                                                    No aplica para cotizaci&oacute;n de
                                                    veh&iacute;culos
                                                    personas jur&iacute;dicas
                                                </strong>
                                            </label>
                                        </p>
                                    </div>
                                </div>
                                <div>
                                </div>
                            </div>
                        </div>
                        <div class="row" style="background-color: #f0f0f0;">
                            <div class="col-md-6 column" align="center">
                                <div>
                                    <p style="height: 50px; min-height: 50px; width: auto; margin: 0px; padding: 0px;">
                                        &nbsp;
                                    </p>
                                </div>
                                <div>
                                    <div style="position: relative;">
                                        <p style="text-align: center; width: auto;">
                                            <label style="font-size: 18px;">
                                                <strong>
                                                    <label style="color: #c2c600;">
                                                        DATOS DEL PROPIETARIO
                                                    </label>
                                                </strong>
                                            </label>
                                        </p>
                                    </div>
                                </div>
                                <div>
                                </div>
                                <div>
                                    <div class="row">
                                        <form
                                            action="https://webto.salesforce.com/servlet/servlet.WebToLead?encoding=UTF-8"
                                            method="POST">
                                            <input type=hidden name="oid" value="00DG0000000jNEM">
                                            <input type=hidden name="retURL"
                                                value="https://app2.salesmanago.pl/ms/crtfowrhssvbbdbe/default/-QUO_2724_LANDING_SEGURO_AUTO2_THANKYOU_PAGE.htm">
                                            <label for="lang" style="display: none;">
                                            </label>
                                            <input type="hidden" name="lang" value="es" />
                                            <label for="formId" style="display: none;">
                                            </label>
                                            <input type="hidden" name="formId"
                                                value="5c8f8c52-91f4-4d24-bcd7-8200fcb20e67" />

                                            <div class="row">
                                                <div class="col-md-6"
                                                    style="margin: 0;padding-left: 70px;padding: 0 5%">
                                                    <div style="margin-bottom: 20px;">
                                                        <p style="text-align: left; position: relative; width: auto;">
                                                            <label for="first_name"
                                                                style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: 14px; color: #004600;">Nombre</label>
                                                        </p>
                                                        <input class="form-control" id="first_name" maxlength="40"
                                                            name="first_name" size="20" type="text" required=""
                                                            tabindex="1" />
                                                    </div>
                                                    <div style="margin-bottom: 20px;">
                                                        <p style="text-align: left; position: relative; width: auto;">
                                                            <label
                                                                style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: 14px; color: #004600;">
                                                                Tipo de documento </label>
                                                        </p>
                                                        <select class="form-control" id="00NG000000Czexi"
                                                            name="00NG000000Czexi" title="Tipo de Identificación"
                                                            required="" tabindex="3">
                                                            <option value="">--Ninguno--</option>
                                                            <option value="CEDULA DE CIUDADANIA">Cédula de Ciudadanía
                                                            </option>
                                                            <option value="CEDULA DE EXTRANJERIA">Cédula de Extranjería
                                                            </option>
                                                            <option value="TARJETA DE IDENTIDAD">Tarjeta de Identidad
                                                            </option>
                                                        </select>
                                                    </div>
                                                    <div style="margin-bottom: 20px;">
                                                        <p style="text-align: left; position: relative; width: auto;">
                                                            <label
                                                                style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: 14px; color: #004600;">Fecha
                                                                de nacimiento </label>
                                                        </p>
                                                        <input class="form-control" id="00N0f00000Fpcp2" maxlength="20"
                                                            name="00N0f00000Fpcp2" size="20" type="date" required=""
                                                            tabindex="5" />
                                                    </div>
                                                    <div style="margin-bottom: 20px;">
                                                        <p style="text-align: left; position: relative; width: auto;">
                                                            <label for="mobile"
                                                                style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: 14px; color: #004600;">Móvil</label>
                                                        </p>
                                                        <input class="form-control" id="mobile" maxlength="40"
                                                            name="mobile" size="20" type="text" required=""
                                                            tabindex="6" />
                                                    </div>
                                                </div>
                                                <div class="col-md-6"
                                                    style="margin: 0;padding-left: 70px;padding: 0 5%">
                                                    <div style="margin-bottom: 20px;">
                                                        <p style="text-align: left; position: relative; width: auto;">
                                                            <label for="last_name"
                                                                style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: 14px; color: #004600;">Apellidos</label>
                                                        </p>
                                                        <input class="form-control" id="last_name" maxlength="80"
                                                            name="last_name" size="20" type="text" required=""
                                                            tabindex="2" />
                                                    </div>
                                                    <div style="margin-bottom: 20px;">
                                                        <p style="text-align: left; position: relative; width: auto;">
                                                            <label
                                                                style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: 14px; color: #004600;">
                                                                Documento de identidad </label>
                                                        </p>
                                                        <input class="form-control" id="00NG000000CzetV" maxlength="40"
                                                            name="00NG000000CzetV" size="20" type="number" min="1"
                                                            max="9999999999" required="" tabindex="4" />
                                                    </div>
                                                    <div style="margin-bottom: 20px;">
                                                        <p style="text-align: left; position: relative; width: auto;">
                                                            <label
                                                                style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: 14px; color: #004600;">G&eacute;nero</label>
                                                        </p>
                                                        <select class="form-control" id="00N0f00000FSKY2"
                                                            name="00N0f00000FSKY2" title="Genero" required=""
                                                            tabindex="5">
                                                            <option value="">--Ninguno--</option>
                                                            <option value="Masculino">Masculino</option>
                                                            <option value="Femenino">Femenino</option>
                                                        </select>
                                                    </div>
                                                    <div style="margin-bottom: 20px;">
                                                        <p style="text-align: left; position: relative; width: auto;">
                                                            <label
                                                                style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: 14px; color: #004600;">Ciudad</label>
                                                        </p>
                                                        <select class="form-control" id="00N0f00000Fpco4"
                                                            name="00N0f00000Fpco4" title="Ciudad" required=""
                                                            tabindex="6">
                                                            <option value="">--Ninguno--</option>
                                                            <option value="ARAUCA">Arauca</option>
                                                            <option value="ARMENIA">Armenia</option>
                                                            <option value="BARRANQUILLA">Barranquilla</option>
                                                            <option value="BOGOTA">Bogotá</option>
                                                            <option value="BUCARAMANGA">Bucaramanga</option>
                                                            <option value="BUENAVENTURA">Buenaventura</option>
                                                            <option value="CALI">Cali</option>
                                                            <option value="CARTAGENA">Cartagena</option>
                                                            <option value="CUCUTA">Cúcuta</option>
                                                            <option value="NEIVA">Neiva</option>
                                                            <option value="FLORENCIA">Florencia</option>
                                                            <option value="IBAGUE">Ibagué</option>
                                                            <option value="MANIZALES">Manizales</option>
                                                            <option value="MEDELLIN">Medellín</option>
                                                            <option value="MONTERIA">Montería</option>
                                                            <option value="MOCOA">Mocoa</option>
                                                            <option value="PASTO">Pasto</option>
                                                            <option value="PEREIRA">Pereira</option>
                                                            <option value="POPAYAN">Popayán</option>
                                                            <option value="QUIBDO">Quibdó</option>
                                                            <option value="RIOHACHA">Riohacha</option>
                                                            <option value="SAN ANDRES">San Andrés</option>
                                                            <option value="SANTA MARTA">Santa Marta</option>
                                                            <option value="SINCELEJO">Sincelejo</option>
                                                            <option value="TUNJA">Tunja</option>
                                                            <option value="VILLAVICENCIO">Villavicencio</option>
                                                            <option value="YOPAL">Yopal</option>
                                                        </select>
                                                    </div>
                                                </div>
                                                <div class="col-md-12" style="margin: 0; padding: 0 5%">
                                                    <div style="margin-bottom: 20px;">
                                                        <p style="text-align: left; position: relative; width: auto;">
                                                            <label
                                                                style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: 14px; color: black;">
                                                                <label for="email" style="color: #004600;">Correo
                                                                    electrónico</label>
                                                            </label>
                                                        </p>
                                                        <input class="form-control" id="email" maxlength="80"
                                                            name="email" size="20" type="text" required=""
                                                            tabindex="7" onkeyup="validarEmail(this)" />
                                                            <p id='resultado'></p>
                                                    </div>
                                                </div>
                                            </div>
                                    </div>
                                </div>
                                <div>
                                    <p style="height: 20px; min-height: 20px; width: auto; margin: 0px; padding: 0px;">
                                        &nbsp;
                                    </p>
                                </div>
                            </div>
                            <div class="col-md-6 column" align="center">
                                <div>
                                    <p style="height: 50px; min-height: 50px; width: auto; margin: 0px; padding: 0px;">
                                        &nbsp;
                                    </p>
                                </div>
                                <div>
                                    <div style="position: relative;">
                                        <p style="text-align: center; width: auto;">
                                            <strong>
                                                <label style="font-size: 18px; color: #c2c600;">
                                                    DATOS DEL
                                                    VEH&Iacute;CULO
                                                </label>
                                            </strong>
                                        </p>
                                    </div>
                                </div>
                                <div>
                                    <p style="height: 9px; min-height: 9px; width: auto; margin: 0px; padding: 0px;">
                                        &nbsp;
                                    </p>
                                </div>
                                <div>
                                    <div class="row">
                                        <div class="col-md-6" style="margin: 0;padding-left: 70px;padding: 0 5%">
                                            <div style="margin-bottom: 20px;">
                                                <p style="text-align: left; position: relative; width: auto;">
                                                    <label
                                                        style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: 14px; color: #004600;">
                                                        Veh&iacute;culo 0 km</label>
                                                </p>
                                                <select class="form-control" id="00N0f00000FpcnL" name="00N0f00000FpcnL"
                                                    required="" tabindex="8">
                                                    <option value="">--Ninguno--</option>
                                                    <option value="1">Si</option>
                                                    <option value="0">No</option>
                                                </select>
                                            </div>
                                            <div style="margin-bottom: 20px;">
                                                <p style="text-align: left; position: relative; width: auto;">
                                                    <label
                                                        style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: 14px; color: #004600;">Modelo</label>
                                                </p>
                                                <select class="form-control" id="00N0f00000FpcnQ" name="00N0f00000FpcnQ"
                                                    title="Modelo" required="" tabindex="10">
                                                    <option value="">--Ninguno--</option>
                                                    <option value="2004">2004</option>
                                                    <option value="2005">2005</option>
                                                    <option value="2006">2006</option>
                                                    <option value="2007">2007</option>
                                                    <option value="2008">2008</option>
                                                    <option value="2009">2009</option>
                                                    <option value="2010">2010</option>
                                                    <option value="2011">2011</option>
                                                    <option value="2012">2012</option>
                                                    <option value="2013">2013</option>
                                                    <option value="2014">2014</option>
                                                    <option value="2015">2015</option>
                                                    <option value="2016">2016</option>
                                                    <option value="2017">2017</option>
                                                    <option value="2018">2018</option>
                                                    <option value="2019">2019</option>
                                                    <option value="2020">2020</option>
                                                </select>
                                            </div>
                                            <div style="margin-bottom: 20px;">
                                                <p style="text-align: left; position: relative; width: auto;">
                                                    <label
                                                        style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: 14px; color: #004600;">Uso
                                                        del veh&iacute;culo </label>
                                                </p>
                                                <select class="form-control" id="00N0f00000FpcnV" name="00N0f00000FpcnV"
                                                    title="Uso del Vehículo" required="" tabindex="12">
                                                    <option value="">--Ninguno--</option>
                                                    <option value="FAMILIAR">Familiar</option>
                                                    <option value="TRANSPORTE PERSONAS">Transporte Personas</option>
                                                    <option value="TRANSPORTE CARGA">Transporte Carga</option>
                                                </select>
                                            </div>
                                            <div style="margin-bottom: 20px;">
                                                <p style="text-align: left; position: relative; width: auto;">
                                                    <label
                                                        style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: 14px; color: #004600;">L&iacute;nea-
                                                        Ver ejemplo
                                                        <a
                                                            onclick="document.getElementById('id02').style.display='block'"><strong><u>Aquí</u></strong></a>
                                                        <div id="id02" class="w3-modal">
                                                            <div class="w3-modal-content">
                                                                <header class="w3-container">
                                                                    <label
                                                                        onclick="document.getElementById('id02').style.display='none'"
                                                                        class="w3-button w3-xlarge w3-display-topright">&times;</label>
                                                                </header>
                                                                <div class="w3-bar w3-border-bottom">
                                                                    <button class="tablink w3-bar-item w3-button"
                                                                        style="display: none;"
                                                                        onclick="openCity(event, 'trest')">
                                                                        trest
                                                                    </button>
                                                                </div>

                                                                <div id="trest" class="w3-container city">
                                                                    <center>
                                                                        <img
                                                                            src="https://s3-eu-west-1.amazonaws.com/salesmanagoimg/crtfowrhssvbbdbe/kl2zsmbwzvsvver5/chwy2id97271lrlr.png" />
                                                                    </center>
                                                                    <div>
                                                                        <div>
                                                                            <img
                                                                                src="https://s3-eu-west-1.amazonaws.com/salesmanagoimg/crtfowrhssvbbdbe/k5m7bhkkdbm4wzs2/s7mhj1s57zkfiuew.png" />
                                                                        </div>
                                                                    </div>
                                                                </div>
                                                            </div>
                                                        </div>
                                                    </label>
                                                </p>
                                                <input class="form-control" id="00N0f00000Fpcna" maxlength="20"
                                                    name="00N0f00000Fpcna" size="20" type="text" required=""
                                                    tabindex="14" />
                                            </div>
                                        </div>
                                        <div class="col-md-6" style="margin: 0;padding-left: 70px;padding: 0 5%">
                                            <div style="margin-bottom: 20px;">
                                                <p style="text-align: left; position: relative; width: auto;">
                                                    <label
                                                        style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: 14px; color: #004600;">Placa</label>
                                                </p>
                                                <input class="form-control" id="00N0f00000Fpcnk" maxlength="6"
                                                    name="00N0f00000Fpcnk" size="20" type="text" required=""
                                                    tabindex="9" />
                                            </div>
                                            <div style="margin-bottom: 20px;">
                                                <p style="text-align: left; position: relative; width: auto;">
                                                    <label
                                                        style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: 14px; color: #004600;">Clase</label>
                                                </p>
                                                <select class="form-control" id="00N0f00000Fpcnp" name="00N0f00000Fpcnp"
                                                    title="Clase" required="" tabindex="11">
                                                    <option value="">--Ninguno--</option>
                                                    <option value="AUTOMOVIL">Automóvil</option>
                                                    <option value="CAMIONETA PASAJ.">Camioneta Pasaj.</option>
                                                    <option value="CAMIONETA REPAR">Camioneta Repar</option>
                                                    <option value="CAMPERO">Campero</option>
                                                    <option value="PICKUP DOBLE CAB">Pickup Doble Cab</option>
                                                    <option value="PICKUP SENCILLA">Pickup Sencilla</option>
                                                </select>
                                            </div>
                                            <div style="margin-bottom: 20px;">
                                                <p style="text-align: left; position: relative; width: auto;">
                                                    <label
                                                        style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: 14px; color: #004600;">Marca</label>
                                                </p>
                                                <select class="form-control" id="00N0f00000Fpcnu" name="00N0f00000Fpcnu"
                                                    title="Marca" required="" tabindex="13">
                                                    <option value="">--Ninguno--</option>
                                                    <option value="AUDI">Audi</option>
                                                    <option value="BMW">Bmw</option>
                                                    <option value="CHANA">Chana</option>
                                                    <option value="CHANGAN">Changan</option>
                                                    <option value="CHERY">Chery</option>
                                                    <option value="CHEVROLET">Chevrolet</option>
                                                    <option value="CHRYSLER">Chrysler</option>
                                                    <option value="CITROEN">Citroen</option>
                                                    <option value="DAIHATSU">Daihatsu</option>
                                                    <option value="DODGE">Dodge</option>
                                                    <option value="FIAT">Fiat</option>
                                                    <option value="FORD">Ford</option>
                                                    <option value="FOTON">Foton</option>
                                                    <option value="HAFEI">Hafei</option>
                                                    <option value="HONDA">Honda</option>
                                                    <option value="HYUNDAI">Hyundai</option>
                                                    <option value="JAC">Jac</option>
                                                    <option value="JEEP">Jeep</option>
                                                    <option value="KIA">Kia</option>
                                                    <option value="LAND ROVER">Land Rover</option>
                                                    <option value="MAHINDRA">Mahindra</option>
                                                    <option value="MAZDA">Mazda</option>
                                                    <option value="MERCEDES BENZ">Mercedes Benz</option>
                                                    <option value="MINI">Mini</option>
                                                    <option value="MITSUBISHI">Mitsubishi</option>
                                                    <option value="NISSAN">Nissan</option>
                                                    <option value="PEUGEOT">Peugeot</option>
                                                    <option value="RENAULT">Renault</option>
                                                    <option value="SEAT">Seat</option>
                                                    <option value="SKODA">Skoda</option>
                                                    <option value="SUBARU">Subaru</option>
                                                    <option value="SUZUKI">Suzuki</option>
                                                    <option value="TOYOTA">Toyota</option>
                                                    <option value="VOLKSWAGEN">Volkswagen</option>
                                                    <option value="VOLVO">Volvo</option>
                                                    <option value="ZOTYE">Zotye</option>
                                                </select>
                                            </div>
                                            <div style="margin-bottom: 20px;">
                                                <p style="text-align: left; position: relative; width: auto;">
                                                    <label
                                                        style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: 14px; color: #004600;">Servicio</label>
                                                </p>
                                                <select class="form-control" id="00N0f00000Fpcnz" name="00N0f00000Fpcnz"
                                                    title="Servicio" required="" tabindex="15">
                                                    <option value="">--Ninguno--</option>
                                                    <option value="PARTICULAR">Particular</option>
                                                    <option value="PUBLICO">Público</option>
                                                </select>
                                            </div>
                                        </div>
                                        <div class="col-md-12" style="margin: 0; padding: 0 5%">
                                            <div style="margin-bottom: 20px;">
                                                <p style="text-align: left; position: relative; width: auto;">
                                                    <label
                                                        style="font-family: Arial, Helvetica, sans-serif; font-size: 14px; color: #004600;">Zona
                                                        de circulaci&oacute;n </label>
                                                </p>
                                                <select class="form-control" id="00N0f00000Fpcnf" name="00N0f00000Fpcnf"
                                                    title="Zona de circulación" required="" tabindex="16">
                                                    <option value="">--Ninguno--</option>
                                                    <option value="ARAUCA">Arauca</option>
                                                    <option value="ARMENIA">Armenia</option>
                                                    <option value="BARRANQUILLA">Barranquilla</option>
                                                    <option value="BOGOTA">Bogotá</option>
                                                    <option value="BUCARAMANGA">Bucaramanga</option>
                                                    <option value="BUENAVENTURA">Buenaventura</option>
                                                    <option value="CALI">Cali</option>
                                                    <option value="CARTAGENA">Cartagena</option>
                                                    <option value="CUCUTA">Cúcuta</option>
                                                    <option value="NEIVA">Neiva</option>
                                                    <option value="FLORENCIA">Florencia</option>
                                                    <option value="IBAGUE">Ibagué</option>
                                                    <option value="MANIZALES">Manizales</option>
                                                    <option value="MEDELLIN">Medellín</option>
                                                    <option value="MONTERIA">Montería</option>
                                                    <option value="MOCOA">Mocoa</option>
                                                    <option value="PASTO">Pasto</option>
                                                    <option value="PEREIRA">Pereira</option>
                                                    <option value="POPAYAN">Popayán</option>
                                                    <option value="QUIBDO">Quibdó</option>
                                                    <option value="RIOHACHA">Riohacha</option>
                                                    <option value="SAN ANDRES">San Andrés</option>
                                                    <option value="SANTA MARTA">Santa Marta</option>
                                                    <option value="SINCELEJO">Sincelejo</option>
                                                    <option value="TUNJA">Tunja</option>
                                                    <option value="VILLAVICENCIO">Villavicencio</option>
                                                    <option value="YOPAL">Yopal</option>
                                                </select>
                                            </div>
                                        </div>
                                    </div>
                                </div>
                                <input type="hidden" id="RecordType" name="RecordType" value="012G0000001MMeH" />
                                <input type="hidden" id="00NG000000CZOVP" name="00NG000000CZOVP"
                                    value="Correo electrónico personal" />
                                <input type="hidden" id="lead_source" name="lead_source" value="Contact Center Web" />
                                <input type="hidden" id="Campaign_ID" name="Campaign_ID" value="7010f000001Zm9d" />
                            </div>

                            <div>
                                <p style="height: 20px; min-height: 20px; width: auto; margin: 0px; padding: 0px;">
                                    &nbsp;
                                </p>
                            </div>
                        </div>
                    </div>
                    <div class="row" style="background-color: #f0f0f0;">
                        <div class="col-md-12 column" align="center">
                            <div>
                                <div style="position: relative;">
                                    <div class="g-recaptcha" data-sitekey="6LcePAATAAAAAGPRWgx90814DTjgt5sXnNbV5WaW"
                                        required="" tabindex="17">
                                    </div>
                                    <br />
                                    <p style="text-align: center; width: auto;">
                                        <label style="color: #707070; font-size: 16px;">
                                            Este formato s&oacute;lo aplica
                                            para las
                                            marcas relacionadas, si desea mayor informaci&oacute;n comunicarse con el
                                            #345
                                            opci&oacute;n 3 - 1 - 4
                                        </label><br /><br />
                                        <input type="radio" required="" tabindex="18" />
                                        <label style="color: #707070; font-size: 16px;">
                                            He le&iacute;do y acepto las
                                            condiciones de tratamiento de datos personales.
                                            <a onclick="document.getElementById('id01').style.display='block'">
                                                <strong>
                                                    <em>
                                                        VER
                                                        POLÍTICAS
                                                    </em>
                                                </strong>
                                            </a>
                                            <div id="id01" class="w3-modal">
                                                <div class="w3-modal-content">
                                                    <header class="w3-container">
                                                        <label
                                                            onclick="document.getElementById('id01').style.display='none'"
                                                            class="w3-button w3-xlarge w3-display-topright">&times;</label>
                                                    </header>
                                                    <div class="w3-bar w3-border-bottom">
                                                        <button class="tablink w3-bar-item w3-button"
                                                            style="display: none;" onclick="openCity(event, 'popup')">
                                                            popup
                                                        </button>
                                                    </div>

                                                    <div id="trest" class="w3-container city">
                                                        <center>
                                                            <img
                                                                src="https://s3-eu-west-1.amazonaws.com/salesmanagoimg/crtfowrhssvbbdbe/kl2zsmbwzvsvver5/chwy2id97271lrlr.png" />
                                                        </center>
                                                        <div>
                                                            <div>
                                                                <p align="left" style="border: 15px; padding: 59px;">
                                                                    Autorizo expresamente a La
                                                                    Previsora S.A, Compañía de Seguros. con NIT.
                                                                    860002400-2 como responsable del
                                                                    tratamiento de la información, para utilizar
                                                                    nombre, teléfono de contacto, correo electrónico
                                                                    y demás datos personales
                                                                    compartidos con la compañía por medio de este
                                                                    formulario con el fin de a) Realizar gestiones
                                                                    de conocimiento al cliente
                                                                    y verificación o actualización de información a
                                                                    través de correo electrónico, mensajes de texto
                                                                    MMS/SMS y/o
                                                                    telefónicamente; b) Tramitar mis solicitudes o
                                                                    recibir información general sobre automóviles,
                                                                    SOAT, hogar, áreas
                                                                    comunes y otros ramos c) Enviar correspondencia,
                                                                    correos electrónico, mensajes de texto (SMS) o
                                                                    hacer contacto
                                                                    telefónico en desarrollo de actividades
                                                                    publicitarias, de mercadeo, ofrecimiento de
                                                                    productos o servicios nuevos y
                                                                    actuales considerados de su interés; d)
                                                                    Compartir esta información con terceros conforme
                                                                    se haga necesario para
                                                                    realizar actividades comprendidas dentro de su
                                                                    objeto social y/o para el ejercicio de
                                                                    actividades relacionadas con estas
                                                                    mismas finalidades; e) Realizar encuestas de
                                                                    satisfacción y percepción sobre los productos y
                                                                    servicios de la compañía
                                                                    por cualquier medio; f) Para la prestación de
                                                                    todos los servicios convenidos dentro del
                                                                    contrato de seguros en caso que
                                                                    tenga la calidad de asegurado o beneficiario; g)
                                                                    atender requerimientos de autoridades en
                                                                    ejercicio de sus funciones;
                                                                    h) conservarla para fines históricos y/o
                                                                    estadísticos.
                                                                    Especialmente declaro que he recibido
                                                                    información sobre el carácter facultativo de la
                                                                    respuesta a las preguntas que me
                                                                    sean efectuadas, cuando estas versen sobre datos
                                                                    sensibles o sobre datos de niñas, niños y
                                                                    adolescentes, y que de
                                                                    acuerdo con la legislación colombiana vigente en
                                                                    materia de protección de datos personales, como
                                                                    titular de la
                                                                    información tengo derecho a conocer, actualizar,
                                                                    rectificar y suprimir mis datos personales, esto
                                                                    último, en caso de ser
                                                                    posible, al no mediar una relación contractual o
                                                                    legal que impida el retiro de la información,
                                                                    enviando solicitud al correo
                                                                    electrónicocontactenos@previsora.gov.co,
                                                                    enviando comunicación escrita a la Calle 57 # 9
                                                                    – 07 en Bogotá, en el
                                                                    teléfono 3487555 o a través del sistema PQR
                                                                    disponible en la página WEB www.previsora.gov.co
                                                                    .
                                                                    Que como titular de los datos me asisten los
                                                                    derechos establecidos en la ley 1581 de 2012 y
                                                                    sus Decretos
                                                                    reglamentarios o demás normas que la modifiquen,
                                                                    adicionen o complementen, en especial los
                                                                    derechos a: a) Conocer,
                                                                    actualizar y rectificar mis datos b) Solicitar
                                                                    prueba de la autorización otorgada; c) Ser
                                                                    informado del uso que le ha dado
                                                                    a sus datos personales; d) Presentar ante la
                                                                    Superintendencia de Industria y Comercio quejas
                                                                    por infracciones a las
                                                                    disposiciones legales vigentes e) Revocar la
                                                                    autorización y/o solicitar la supresión del dato
                                                                    cuando en el Tratamiento no
                                                                    se respeten los principios, derechos y garantías
                                                                    constitucionales y legales. f) Acceder en forma
                                                                    gratuita a mis datos
                                                                    personales que hayan sido objeto de Tratamiento
                                                                    al menos una vez cada mes calendario y cada vez
                                                                    que existan
                                                                    modificaciones sustanciales de las Políticas de
                                                                    Tratamiento de la información que motiven nuevas
                                                                    consultas.
                                                                    Dejo constancia que se me ha suministrado
                                                                    información comprensible en torno a mis derechos
                                                                    referentes con el
                                                                    tratamiento de mi información personal, en
                                                                    particular el de presentar consultas, peticiones
                                                                    y quejas.
                                                                    Para más información sobre la Política de
                                                                    privacidad de la compañía, así como los derechos
                                                                    de los titulares de la
                                                                    información y la manera de ejercerlos es posible
                                                                    acceder a la página de internet
                                                                    www.previsora.gov.co.
                                                                </p>
                                                            </div>
                                                        </div>
                                                    </div>
                                                </div>
                                            </div>
                                        </label>
                                    </p>
                                </div>
                            </div>
                        </div>
                    </div>
                </div>
                </label>
                <div>
                    <p style="height: 50px; min-height: 50px; width: auto; margin: 0px; padding: 0px;">
                        &nbsp;
                    </p>
                </div>
            </div>
        </div>
        <div class="row" style="background-color: rgba(0, 0, 0, 0);">
            <div class="col-md-12 column" align="center">
                <div>
                    <p style="height: 50px; min-height: 50px; width: auto; margin: 0px; padding: 0px;">
                        &nbsp;
                    </p>
                </div>
                <div>
                    <div style="position: relative;">
                        <p style="text-align: center; width: auto;">
                            <label style="color: #707070; font-size: 16px;">
                                <strong>
                                    Aseg&uacute;rate con
                                    Previsora y
                                    que nada
                                    te detenga en tu recorrido.
                                </strong>
                            </label>
                        </p>
                    </div>
                </div>
                <div>
                    <p style="height: 30px; min-height: 30px; width: auto; margin: 0px; padding: 0px;">
                        &nbsp;
                    </p>
                </div>
                <div align="center">
                    <div class="button-inline" align="center" style="text-align: center;">
                        <button class="w3-button w3-right w3-#006600 w3-border" type="submit"
                            style="border: none; border-radius: 0px; width: 350px; background-color: #004600; text-align: center; height: 40px; position: relative;">
                            <p style="color: #ffffff" tabindex="19">Enviar</p>
                        </button>
                    </div>
                </div>
                </form>

                <div>
                    <p style="height: 30px; min-height: 30px; width: auto; margin: 0px; padding: 0px;">
                        &nbsp;
                    </p>
                </div>
                <div>
                    <div style="position: relative;">
                        <p style="text-align: center; width: auto;">
                            <strong>
                                <label style="font-size: 24px;">
                                    <label style="color: #707070;">
                                        Para recibir
                                        estos beneficios comun&iacute;cate
                                        al
                                    </label> <label style="color: #004600;">#345</label>
                                </label>
                            </strong>
                        </p>
                    </div>
                </div>
                <div>
                    <div align="center" style="width: 100%;">
                        <a href="#">
                            <img class="img-responsive"
                                src="https://s3-eu-west-1.amazonaws.com/salesmanagoimg/crtfowrhssvbbdbe/731l894rjpvboat4/00d54f10ed97fc86.jpg"
                                alt="Imagen" width="NaN" style="width: 100%; margin: 0px;" />
                        </a>
                    </div>
                </div>
            </div>
        </div>
    </div>
    </div>
    <script>
        function validarEmail(elemento) {

            var texto = document.getElementById(elemento.id).value;
            var regex = /^[-\w.%+]{1,64}@(?:[A-Z0-9-]{1,63}\.){1,125}[A-Z]{2,63}$/i;

            if (!regex.test(texto)) {
                document.getElementById("resultado").innerHTML = "Correo invalido";
            } else {
                document.getElementById("resultado").innerHTML = "";
            }

        }
    </script>
    <script>
        var input = document.getElementById('mobile');
        input.addEventListener('input', function () {
            if (this.value.length > 10)
                this.value = this.value.slice(0, 10);
        })
    </script>
    <script>
        var input = document.getElementById('00NG000000CzetV');
        input.addEventListener('input', function () {
            if (this.value.length > 10)
                this.value = this.value.slice(0, 10);
        })
    </script>
    <script src='https://www.google.com/recaptcha/api.js'></script>
</body>

</html>

Details

aaaaa111111